Trei erori frecvente ale pacienţilor
Timp de mulţi ani am observat că există un număr mic de greşeli pe care pacienţii le fac cu frecvenţă crescută.
Probabil că cea mai frecventă greşeală, pe care aş numi-o „eroarea numărul unu”, este să se facă mai întâi analize şi investigaţii şi abia mai apoi să se meargă la doctor pentru un consult. Dacă mi-ar cere cineva să dau un exemplu despre un echivalent medical al aşezării carului înaintea boilor, l-aş da pe acesta.
Trebuie spus şi subliniat că, în cazul apariţiei oricărui semn de boală, ca şi în cazul controlului de rutină la persoane aparent sănătoase este necesar a se ÎNCEPE cu un consult medical (incluzând anamneza, adică interogatoriul medical şi examenul obiectiv). şi abia MAI APOI, dacă ÎN URMA cosultului medical s-a stabilit că este cazul, să se facă anumite analize şi investigaţii, în funcţie de cele constatate la consultul medical.
Unii pacienţi îmi cer să facă „toate analizele”. În ziua de azi, se pare că există între 4000 şi 12 000 de analize (depinde cum definim o analiză). Nici sultanul Bruneiului nu are destui bani să le facă pe toate, pe lângă faptul că orice analiză, ca şi orice medicament, prezintă riscuri mai mari sau mai mici. A face toate analizele este la fel de absurd ca şi a lua toate medicamentele.
Poate că pacienţii mei au în vedere doar analizele uzuale. Trebuie spus că nu există un astfel de concept universal, ci sunt uzuale acele analize care se fac mai frecvent unei grupe de oameni în funcţie de vârstă, sex, ocupaţie, antecedente, etc. Spre exemplu, depistarea de sânge ocult în scaun este o analiză uzuală pentru orice bărbat trecut de 50 de ani, dar este foarte neobişnuită pentru copii.
O a doua eroare legată de analize este supraaprecierea rolului pe care îl au analizele în stabilirea unui diagnostic ori în aprecierea evoluţiei bolii. Trebuie spus că nu există nici măcar un singur exemplu de analiză sau investigaţie în general, care să pună, prin ea însăşi, un diagnostic. Diagnosticul este pus numai de medicul clinician, care adună un buchet de date epidemiologice, clinice şi de laborator, pe care le prelucrează în urma unui raţionament medical, rezultând, mai apoi, diagnosticul afecţiunii şi strategia de urmat.
Exact acest lucru se întâmplă în cercetarea judiciară, când este căutat criminalul. Se adună probe, se pun cumva cap la cap, se naşte o ipoteză care trebuie confirmată. Desigur, unele probe (martori oculari de exemplu) sunt mai preţioase decât altele. Dar aşa cum nici un procuror nu îndrăzneşte să-şi sprijine rechizitoriul pe o singură probă, oricât de mare ar fi „evidenţa”, tot aşa nici medicul responsabil nu poate emite un diagnostic care se sprijină pe o singură investigaţie sau măsurătoare.
Cum se explică acest lucru ? Nu este chiar aşa simplu de explicat, ci trebuie mai întâi să vorbim un pic despre noţiuni ca: validitate, erori, specificitate, sensibilitate.
Validitatea unei analize este măsura în care ea reflectă ceea ce presupunem că trebuie să reflecte. De exemplu, pentru a determina greutatea cuiva, măsurarea cu metrul este o investigaţie invalidă. În practică, avem investigaţii care sunt parţial valide pentru o anumită afecţiune bănuită, iar „parţial valid” înseamnă a spune „parţial invalid”. De exemplu, pentru ateroscleroză, măsurarea colesterolului în sânge este parţial validă. Dacă cineva are prea mult colesterol, nu putem spune decât că este foarte probabil ca acel om să aibă hipercolesterolemie, încă nu ştim prea mult despre posibilitatea ca să aibă şi boala numită ateroscleroză. Avem, ce e drept, un fir, dar suntem pe drumul de a strânge în buchet mai multe informaţii.
Sensibilitatea unui test înseamnă cât la sută din cei care au boala au testul pozitiv, iar specificitatea unui test înseamnă cât sunt de mulţi cei care au test pozitiv faţă de cei care au boala. Se înţelege că sensibilitatea şi specificitatea sunt ca cele două braţe ale unei balanţe: cu cât un test e mai specific, cu atât este mai puţin sensibil. Nu se cunoaşte nici un test care să aibă atât specificitatea, cât şi sensibilitatea de sută la sută.
De exemplu, pentru a măsura greutatea, mă hotărăsc pentru o metodă validă: cântărirea. Dacă eu definesc drept „test pozitiv” un rezultat al cântăririi de 80 de kg sau mai mult, atunci se cheamă că am conceput o metodă sensibilă: aproape nici un gras nu scapă filtrului meu, care însă va cuprinde, pe lângă graşii „adevăraţi” şi inşi despre care nu se poate pune diagnosticul de „grăsime prea multă” (numim asta „obezitate”), ci au obţinut test pozitiv din alte motive, de exemplu sunt mai înalţi sau mai îndesaţi. Deci, metoda mea e foarte sensibilă, dar prea puţin specifică. Dacă mă hotărăsc pentru a defini drept „test pozitiv” un rezultat al cântăririi de 110 kg sau peste, atunci am un test specific: aproape toţi cei pe care i-am identificat drept „graşi” sunt, într-adevăr, graşi. Sensibilitatea testului are însă de suferit: toţi piticii cu burtă vor fi consideraţi ca fiind perfect sănătoşi în urma „testării” mele.
Erorile apar din cauze multiple şi sunt MULT mai frecvente decât îşi imaginează marea majoritate a pacienţilor. Pot exista erori umane, din neinstruire sau neatenţie. De exemplu, eu uit sau nu ştiu că atunci când citesc rezultatul unei cântăriri (pe un cântar mecanic) trebuie să privesc perpendicular pe cadran, astfel încât acul indicator să fie peste umbra lui etc. Eu uit sau nu ştiu că atunci când măsor tensiunea arterială, manşonul aparatului trebuie să fie la înălţimea inimii, altfel apărând ceea ce numim „eroarea hidrostatică”. Sau plec de lângă cântar citind în mod corect o valoare, dar trec în fişă altă valoare. Mai sunt erori legate de aparat, etc. În general, cu cât o metodă este mai complicată sau cuprinde un număr mai mare de oameni sau aparate, cu atât probabilitatea erorilor este mai mare.
Nu sunt „erori”, ci fapte pentru care nu găsesc un calificativ pe măsură, furnizarea de date greşite în scopul intenţionat de a se crea o (falsă) problemă oamenilor, de a-i mai chema la nişte „controale” şi „investigaţii” pentru a se mai mişca nişte bani din buzunarele pacienţilor sau din contul asiguratorilor în contul medicilor, spitalelor sau laboratoarelor. Sunt realităţi despre care nu îmi place să vorbesc, dar despre care pacienţii mei este bine să fie avizaţi.
Un al treilea tip de erori frecvente pe care le întâlnesc sunt cele date de influenţarea pacienţilor din surse necertificate. Medicina are ceva comun cu fotbalul şi cu politica: avem cu toţii impresia că ne pricepem. În mod special trebuie atras atenţia asupra creşterii uluitoare a acestui tip de eroare în era Internetului. Trebuie spus că Internetul este o sursă de mari păcăleli în domeniul medical, informaţiile corecte fiind greu de desprins de cele eronate, ori chiar elucubrante sau, cel mai des, cu reclame ascunse. Nu există o certificare a surselor. Este bine că este aşa, lumea virtuală trebuie să rămână o lume a libertăţii, ar fi îngrozitor ca, de exemplu, informaţii medicale să se poată posta numai cu „aprobarea” vreunui „organ abilitat”. Orice medalie are însă avers şi revers, iar în materie de Internet preţul libertăţii este lipsa de sigurnaţă a informaţiei.
Dr. Mihnea DRAGOMIR